Yardım Başvuru Formu · Türkiye Omurilik Felçlileri Derneği

Derneğimize yardım başvurusunda bulunmak için aşağıdaki formu eksiksiz doldurun. Başvurunuz değerlendirildikten sonra sizinle iletişime geçilecektir.

Web sitenizi yazmayın

İhtiyaç türü *

İhtiyacınızı anlatın *

Ad *

Soyad *

TC kimlik no

Doğum tarihi

Telefon *

E-posta

Başvuru ve karar bilgilendirmesi e-postayla gönderilir

İl *

İlçe

Adres

Başvuruyu yapan

Kendisi Yakını / vasisi

Gelir belgesi

Kimlik fotokopisi *

Kimlik kartının ön yüzü (fotoğraf veya PDF)

Sağlık / engelli raporu *

Engelli / sağlık kurulu raporu

Fotoğraf veya PDF, en fazla 10 MB.

Kişisel verilerimin, başvurumun değerlendirilmesi ve yardım süreçlerinin yürütülmesi amacıyla dernek tarafından işlenmesine açık rıza veriyorum.